①
お名前
②
メールアドレス
③
年齢
歳
④
性別
男
女
⑤
問い合わせ事由
ケガ(痛い場所がある)
体調不良
ドーピング
栄養
その他
⑥
⑤でケガを選択した人は場所を選択してください
頭部(口腔含む)
肩
肘
手首
腕のその他
頚部(首)
背中
腰
膝
足首
⑦
⑤で体調不良を選択した人は内容を選択してください
下痢や便秘
咳
胸が痛い
呼吸しづらい
冷たいものを飲むとしみる
頭痛が頻発する
目がかすむ
吐く・吐き気がする
⑧
⑤でドーピングをお問い合わせ内容を選択してください
今、飲んでいる薬について知りたい
医者から処方された薬について知りたい
⑨
⑤で栄養を選択した人はお問い合わせ内容を選択してください
今、飲んでいる薬について知りたい
医者から処方された薬について知りたい
⑩
⑤で栄養を選択した人は詳細を書いてください
⑪
上記5~9で内容を選択された方は、その詳細を教えてください。
⑫
現在、医師にかかっていますか?
はい
いいえ
⑬
近隣に通える病院はありますか?
はい
いいえ
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